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REGISTRO DE RECLAMO | FONDO INTANGIBLE SOLIDARIO DE SALUD

(*)Son campos obligatorios Fecha: 8/03/2025

IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO O TERCERO LEGITIMADO

DATOS PERSONALES

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Apellido Paterno *

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Nombres *

DOMICILIO ACTUAL

Departamento *

Provincia *

Distrito *

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DATOS DE CONTACTO

Prefijo telefónico

Teléfono fijo

Número de celular

Autorizo notificación del resultado del reclamo al correo electrónico consignado

El usuario reclamante es el mismo que el usuario afectado:

IDENTIFICACION DEL QUIEN PRESENTA EL RECLAMO (En caso de ser el usuario afectado no es necesario su llenado)

DATOS PERSONALES

Documento de Identidad *

N° de Documento *

Apellido Paterno *

Apellido Materno

Nombres *

DOMICILIO ACTUAL

Departamento *

Provincia *

Distrito *

Direccion Actual *

DATOS DE CONTACTO

Prefijo telefónico

Teléfono fijo

Número de celular

CUANDO Y EN DONDE OCURRIO EL EVENTO

Fecha del evento *

Lugar de Ocurrencia del evento *

DETALLE DEL RECLAMO

Descripcion del reclamo *

EVIDENCIA

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Estimado usuario:

"Usted puede presentar su denuncia ante SUSALUD cuando no le hayan brindado un servicio, prestación o cobertura solicitada, o recibida de las IAFAS o IPRESS, o que dependa de las UGIPRESS públicas, privadas o mixtas. También ante la negativa de atención de su reclamo, irregularidad en su tramitación o disconformidad con el resultado del mismo".



Estimado Usuario:
Su Número de reclamo es:

Estimado Usuario: "Usted puede presentar su denuncia ante SUSALUD cuando no le hayan brindado un servicio, prestación o cobertura solicitada, o recibida de las IAFAS o IPRESS, o que dependa de las UGIPRESS públicas, privadas o mixtas. También ante la negativa de atención de su reclamo, irregularidad en su tramitación o disconformidad con el resultado del mismo"

La Atención se brindara de acuerdo a lo establecido en Reglamento para la Gestión de Reclamos y Denuncias de los Usuarios de las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud - IAFAS, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPRESS y Unidades de Gestión de Instituciones Prestadoras de Servicios de SAlud - UGIPRESS, públicas, privadas o mixtas.

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